Quel che c’è da sapere sull’ affermazione di genere: intervista al dottor Luca Bruno

Nel Centro Multidisciplinare di incongruenza di genere dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II di Napoli i medici s’impegnano per aiutare i pazienti transgender nel loro percorso di affermazione di genere.

Per scoprire qualcosa di più sul Centro e sulle fasi che scandiscono la transizione, la Testata ha intervistato il dottor Luca Bruno, medico in formazione specialistica al terzo anno della scuola di Endocrinologia e malattie del metabolismo del medesimo Ateneo. 

Socio Amigay, l’Associazione di professionisti della salute LGBTI e friendly, il dottor Bruno ha gentilmente fornito le risposte ad alcune domande e curiosità che speriamo possano tornare utili a chi desidera intraprendere un percorso di riaffermazione di genere, ma anche a chi è semplicemente curioso di saperne di più.

In Italia, quali sono i primi step da intraprendere per chi volesse iniziare un percorso di affermazione di genere?

Un tale percorso può comprendere l’assunzione del ruolo di genere sociale che si desidera, la richiesta di rettifica anagrafica del nome e del sesso, l’inizio di una terapia ormonale e una serie di interventi chirurgici, ma gli ultimi due passaggi non sono obbligatori. In questo caso di parla di persone transgender non medicalizzate che non richiedono trattamenti medici e/o chirurgici per esprimere la propria identità di genere.

Per poter iniziare la terapia ormonale affermante il genere è necessaria una prescrizione che viene fatta dall’endocrinologo in seguito alla formulazione di una diagnosi di incongruenza/disforia di genere da parte di un’equipe multidisciplinare.

Che tipo di medici sono coinvolti nel percorso di affermazione fornito nel Centro?

Nel primo step sono coinvolti psicologi con una certa esperienza in salute transgender che effettuano una valutazione psicodiagnostica utile a diagnosticare la condizione e a mitigare il minority stress della persona. Tale valutazione è richiesta perché i farmaci possono essere rilasciati gratuitamente solo se la diagnosi è formulata da un equipe multidisciplinare. Secondo le Linee Guida Internazionali, anche un infermiere che abbia esperienza in salute transgender può attestare la condizione.

Poi sono coinvolti gli endocrinologi, il cui ruolo è quello di spiegare alla persona i cambiamenti somatici previsti e gli effetti collaterali della terapia, di proporre una preservazione della fertilità che potrebbe essere alterata da queste terapie, e di valutare l’assenza di controindicazioni alla terapia ormonale e la capacità della persona di fornire un consenso pieno e informato al trattamento.

Hanno un ruolo anche i chirurghi plastici, gli urologi e i ginecologi per quel che concerne gli interventi chirurgici affermanti il genere.

Quali sono i pro e i contro che i medici valutano prima di far intraprendere l’affermazione di genere?

Tra i pro c’è la riduzione della sofferenza psicologica, dei sintomi depressivi e ansiosi, insieme a un miglioramento della qualità di vita (Doyle et al., 2023) mentre tra i contro ci sono la potenziale alterazione della fertilità biologica – per questo viene offerta la criopreservazione dei gameti, da effettuare prima di iniziare la terapia o dopo 3 mesi di sospensione di quest’ultima – e gli effetti collaterali della terapia, osservati però molto raramente in caso di supervisione medica.

L’età dei pazienti è un fattore da considerare nell’avvio alla terapia? Qual è il paziente più giovane che ha iniziato il percorso presso il vostro Centro?

Non è un fattore cruciale, ma va accertata la maturità emotiva e cognitiva necessaria a dare un consenso informato al trattamento e ad assumere in maniera responsabile la terapia, sottoponendosi ai controlli clinici necessari.

In pediatria, i bloccanti della pubertà vengono somministrati a partire dallo stadio tanner 2 di sviluppo puberale, raggiunto approssimativamente verso i 12 anni, mentre l’inizio della terapia ormonale affermante il genere viene posticipato all’età minima di 16 anni.

Di cosa si occupano gli endocrinologi come te in questo percorso?

Gli endocrinologi hanno il compito di spiegare alla persona i cambiamenti somatici previsti e gli effetti collaterali della terapia, di proporre un percorso di preservazione della fertilità che può essere alterata da queste terapie, e di valutare l’assenza di controindicazioni alla terapia ormonale e la capacità della persona di fornire un consenso pieno e informato al trattamento.

C’è differenza nel percorso ormonale prescritto tra pazienti trans uomini e donne e pazientǝ non-binary?

Dato che le persone non binarie non si identificano pienamente nel genere maschile o in quello femminile e hanno differenti obiettivi di mascolinizzazione e femminilizzazione del loro corpo, la terapia va personalizzata sulla base delle loro esigenze, evitando però che quest’ultima produca uno stato di ipogonadismo, ossia la condizione di ridotta attività funzionale dei testicoli oppure ovaie, pericolosa per la salute della persona.

Un percorso simile può spaventare per i grandi cambiamenti che comporta. Ci sono stati pazienti che hanno interrotto la transizione? E come agite voi medici in questo caso?

Sono pochissimi i casi di detransizione/ritransizione riportati in letteratura, ma va precisato che è difficile quantificare questo fenomeno. Riporto a titolo di esempio la casistica olandese: su 6793 persone trans seguite dal 1972 al 2015, il 70% ha assunto una terapia ormonale, il 78% ha effettuato una gonadectomia e un vero e proprio rimpianto post-chirurgico è stato riscontrato in sole 14 persone, lo 0.6% delle persone AMAB e lo 0.3% delle persone AFAB ad un tempo medio di circa 11 anni dopo la chirurgia (Wiepjes et al., 2018, PMID: 29463477).

La detransizione non dovrebbe essere vista come una colpa perché può rappresentare una normale fase del processo di esplorazione dell’identità di genere. In questi casi è necessaria una rivalutazione da parte del team multidisciplinare di incongruenza di genere. 

Dato che le principali cause di questo fenomeno sembrano essere lo stigma e la mancanza di sostegno sociale, va indagato innanzitutto il ruolo dell’affermazione sociale di genere, successivamente le motivazioni che hanno condotto all’affermazione di genere prima e alla detransizione poi. 

Altre cause di questo fenomeno sono i conflitti socio-relazionali, la violenza subita, le controindicazioni fisiche, le complicanze chirurgiche, la mancanza di risorse e la ridotta soddisfazione per i risultati ottenuti. In questi casi il professionista della salute mentale è fondamentale per aiutare la persona ad affrontare queste sfide e a comunicare questo disagio con familiari e amici

Il ruolo della famiglia può essere essenziale. Qualche consiglio per i genitori che accompagnano la prole in clinica?

Il consiglio principale è quello di darsi del tempo per accettare quello che si configura come un vero e proprio lutto accompagnato da tristezza e sensi di colpa. È necessario che anche i genitori facciano coming out come genitori di persone trans per poter superare “la perdita”, ma questo processo richiede molto tempo.

C’è un costo per il percorso di affermazione del genere?

I colloqui psicologici e le visite endocrinologiche sono erogate previo pagamento del ticket, mentre la terapia ormonale e gli interventi chirurgici sono completamente gratuiti e rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale Italiano. Il percorso di criopreservazione dei gameti è parzialmente gratuito poiché i farmaci necessari per la stimolazione ovarica sono a completo carico del cittadino ed è richiesta una quota annuale di circa 40 euro per poter mantenere i propri gameti nella biobanca.

Per concludere, c’è qualcosa che lo Stato può migliorare per facilitare voi medici nel lavoro che fate?

Avremmo bisogno di più centri multidisciplinari di incongruenza di genere sul territorio nazionale. Allo stato attuale, disponiamo di 2 centri in Campania però ne servirebbero di più per ridurre le liste d’attesa e rispondere meglio ai bisogni di salute delle persone trans.

Un’altra facilitazione potrebbe essere l’inserimento dell’identità di genere tra i dati raccolti nel Fascicolo Sanitario Elettronico così da poter raccogliere meglio i dati epidemiologici sulle persone transgender e poter continuare a offrire gli screening oncologici previsti per il loro genere assegnato alla nascita. Allo stato attuale, quando un uomo trans effettua la rettifica anagrafica, non resta nessuna traccia del suo genere assegnato alla nascita e non viene convocato dall’ASL né per il PAP test né per la mammografia, così come le donne transgender sono purtroppo escluse dalla prevenzione del tumore della prostata.  

Per altri dubbi e curiosità, consigliamo di consultare il sito di InfoTrans, il primo portale istituzionale europeo che mette a disposizione dei cittadini informazioni sanitarie e giuridiche dedicate alle persone transgender.

Claudia Moschetti

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